广西农村计划生育家庭的独生子女考生和双女结扎户女儿考生
登 记 表
市 县（市） 报名号
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姓名 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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是否农业户口 |
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家庭详细地址 |
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是否独生子女 |
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一胎出生时间 |
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是否双女结扎户 |
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二胎出生时间 |
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父亲姓名 |
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结扎手术时间 |
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母亲姓名 |
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结扎手术时间 |
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村委会
核查意见 |
是否独生子女 |
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一胎出生时间 |
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是否双女结扎户 |
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二胎出生时间 |
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负责人签名： 公章
年 月 日 |
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乡镇计生办核查意见 |
（申请考生户的人口情况，是否符合计生政策）：
负责人签名： 公章
年 月 日 |
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县（市、区）人口计生局核查意见 |
负责人签名： 公章
年 月 日 |
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县（市）招生办核查意见 |
公章
年 月 日 |
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地级市招生办（考试院）核查意见 |
公章
年 月 日 |
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备注： 1. 自治区有关计划生育文件规定：① 1979 年 11 月 6 日- 1985 年 4 月 3 日出生的，两胎间的生育间隔满 3 周年。② 1985 年 4 月 3 日以后出生的，两胎间的生育间隔满 4 周年。③女方年满 28 周岁以上的，不受生育间隔时间限制。④落实结扎措施。
2. 本表报送自治区招生考试院一份备案。本表可复印使用。
